羊水栓塞是怎么回事,怎样预防呢?

回复一:

昨晚为抢救一个羊水栓塞的患者,几乎一夜未眠,上午还做了 2 台手术,中午本想睡一会儿,但又被电话吵醒。现在一点睡意都没有,发现微博上对于湘潭县妇幼保健院一患者因羊水栓塞而未抢救成功,吵得很热闹。前不久知友@俞敏洪 先生转发了昆明新东方英语学校的一位教师,因怀疑羊水栓塞而未救治成功的报道,想就我个人的理解写点东西。望对这个问题有兴趣的读者有所帮助。个人观点与我现在或曾经就职的医院都无关,希望读者明鉴。

羊水栓塞顾名思义就是胎儿羊膜腔内的物资进入到母亲的血液后,羊水内的有形物质如胎儿的上皮细胞(主要是鳞状细胞)、毳毛等堵塞于患者的肺动脉内,引起患者的肺动脉(强烈)痉挛,使得肺动脉压急剧升高后导致患者发生的一系列病理生理变化,如呼吸困难;羊水内的物质刺激患者体内的血凝系统,消耗纤维蛋白原,从而产生不可以逆转的大出血;有效血循环量减少以及微血管栓塞后急性肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血,最后导致患者死亡这样一个过程。部分救治成功的患者,大脑也往往因缺氧而遗留神经系统后遗症状。

羊水栓塞虽然多见于妊娠足月的妇女,但中期妊娠引产也可以发生羊水栓塞。不过这类羊水栓塞患者的预后一般都比较好。由于有科学家将羊水注入实验动物血液内,并未观察到实验动物发生羊水栓塞;临床实践过程中,积极地抗过敏反应,抢救常常能成功。所谓我个人认为羊水栓塞实际上是羊水过敏。中期妊娠时由于羊水内的致敏原还不是很强烈,所以中孕引产患者发生羊水栓塞后,症状往往较轻,预后也较好。尽管有些专业人士认为这是一个过敏反应,但学术界还是将之称之为羊水栓塞。对此,本人也只好随大流了。

该病及其少见,在大约 2000-20000 个孕妇中,才可以见到一例羊水栓塞。这个发生率的诊断“误差”相当大。严格的说,羊水栓塞的诊断必须在肺动脉内找到栓子才能诊断,但这个诊断是尸检!而现实中的诊断,多以临床诊断为依据,根据临床诊断进行抢救。由于羊水栓塞病情凶险,起病急、发展快,病情变化迅速,稍有不慎,患者就失去了一条生命,所以我对下级医师的一条口头禅是:宁可误诊,不可误治!

我第一次接触这个病是在做总住院的时候。那天我主刀对一对双胞胎做剖宫产。在取出第一个胎儿后,患者突然对我说,她“不行了,喘不上气”,麻醉师发现患者血压立即从 120/80 mmHg 下降到 70/30mmHg。不过这是麻醉单上记录的血压,实际上麻醉师当时以为他用错了药,所以“包庇”了一下自己。他后来告诉我说,实际血压是 40/0 mmHg。当时这位麻醉师是位进修医师,听说是羊水栓塞后立即慌了手脚,不知道该怎么办。我立即叫他把隔壁的老郭叫过来。老郭是位老麻醉师,马上给患者静脉注射地塞米松 20mg,同时给予患者高频给氧。整个过程不到 2 分钟,患者的血压也逐渐恢复正常。我顺利的取出了第二个胎儿。按照规定,我把上级医师找来后,上级医师说:“病人情况这么好(暗指患者没有大出血),会是羊水栓塞吗?”过了好久,才交代我说:抽 10mL 血查找羊水成分,然后,她就走了。连子宫是否要缝起来都要我独立决定。我当初才是一位住院医师,想起来也真的是心寒。

那天我在手术室守了那个病人一夜,结果什么也没有发生。次日早上我们把那管血送检时,发现血液上方有一层厚厚的白色的东西,也不知道是怎么回事。年轻的时候容易疲劳,下班后我就回宿舍睡觉去了。

后来听说下午 4 点多钟,患者再次发生了呼吸困难、血压下降等情况。病房的同行们照瓢画葫芦,结果患者再次脱离了危险。过了几天,病理检查显示:1,血液标本中找到了鳞状上皮细胞(点评:母体血液内是不可能有鳞状上皮细胞的,只能是胎儿的);2:血压涂片苏丹 III 染色阳性(点评:说明有脂肪,这里我们理解为胎脂)。这两个证据确凿无疑的将患者的羊水成分定格在了其母体血液内。因此,尽管没有发生产后大出血和弥漫性血管内凝血等情况,但根据患者的临床表现和这两条证据,诊断是成立的。由于羊水栓塞抢救成功的先例十分罕见,因此,这例患者当年被评为医院科技成果“四等奖”。虽然我是这个抢救成功病例的最重要当事人,但奖状上却没有我的名字。从这件事我认识到我的这个上级,也是后来我回国时候的科主任,人品不怎么样。所以我离开这家百年老奴隶主的时候,这件事是有一定的影响的。此乃后话。

这个病例给了我一个强烈的暗示:羊水栓塞应该是羊水过敏!没想到,后来越来越多的专业人士,也持这个观点。

在我刚做主任的时候,有个患者就没有这么幸运了。那是一个 6.1 儿童节的早上 6 点钟,我被叫到医院。一个助产士的亲戚顺产后阴道一直流血不止。我与恩师陈涤瑕教师一起去抢救这个患者。我们排除了一切导致产后出血的病因后,认定这个患者是羊水栓塞。在确定诊断后采取了一切治疗羊水栓塞的措施,但这个患者最后还是在当天下午 4 点多离开了这个世界。后来在切下的子宫标本中,发现了羊水栓子。后来几次与陈教授讨论这个案例的教训:诊断的太晚(其实从患者分娩到我们诊断为羊水栓塞也就几个小时)是我们两人都认可的教训。从那以后,对羊水栓塞“宁可误诊,不可误治”就成了我的口头禅。如果在第一时间内考虑羊水栓塞的话,就立即给患者抗过敏(地塞米松静注或者氢化可的松静滴)、高频给氧治疗。这是最重要的治疗手段。即使误诊了,给一个正常人这点措施,也不会对患者造成任何明显的伤害。这与延误抢救相比,简直不值一提。

羊水栓塞可以发生在产前、产时或产后。我个人总结,羊水栓塞患者一般有三大类症状群:第一类是呼吸困难症候群:患者表现为大呼(或者大叫)一声后气急、心慌、胸闷、面色青紫发绀、呼吸困难等特征,多数发生在产前或临产前;第二类是以血压下降为特征的症候群:患者出现不明原因的、无法解释的血压下降、面色苍白、全身发冷、四肢抽搐等症状;第三类多数发生在产后,表现为不明原因的持续不断的阴道出血,而且血液不凝;简言之,就是出现不明原因的弥漫性血管内凝血的表现。这类患者的休克症状与患者的出血量往往不符。由于产后出血有四大原因,如产后子宫收缩乏力、软产道损伤、胎盘残留以及全身血液系统疾病等,所以一定要排除这些因素后才能临床诊断。所以这类患者最容易被忽略和延误诊断。这些症状交叉出现,最后都要经过一个阶段:产后大出血和弥漫性血管内凝血。所谓产后出血,指阴道产产妇产后 24 小时内出血量超过 500mL,而剖宫产患者,则需要超过 1000mL 才可以诊断为产后出血。个人理解,如果患者到了这个阶段才处理,没有将病情控制在早期,没有在血凝系统发生病理变化之前及时干预的话,后续的治疗将会非常具有挑战性。

羊水栓塞的第一个特点是具有不可预测性。所有患者在产前检查的过程中都是正常的,这也是所有家属在发生这类不幸事件后,与医疗单位发生纠纷的主要原因,也是媒体记者吸引眼球的不二法宝。

羊水栓塞的第二个特点是病情非常凶险。近 1/3 患者从发病到死亡仅仅只有 30 分钟。如此快捷的死亡经过,令好多人失去了被抢救的机会,也令所有的家属无法理解,当然包括我们医生。所以要老百姓对所有疾病都有所谓的知情选择权,实际上是置患者于死地。因为这个疾病的早期诊断是那么的不确定,病情又是那么的凶险而快捷,医务人员在抢救过程中哪里有那么多时间跟你废话?

羊水栓塞的第三个特点是高死亡率。多数报道是 60%,但最高的报道是 90%。正因为死亡率高,所以有些明显的产后出血导致的死亡,有时也有医院把它当做一个框。这真的是中国学术界的悲哀。

回复二:

羊水栓塞是产科特有的一种并发症,因为诊断标准不是很明确,所以发病率的统计也就差别很大,可能在 1/3000~1/30000,总的来说是比较低的。不过,在医生眼里,发病率低根本就不是什么值得高兴的事儿,关键是后果如何。这个疾病的后果如何呢?同样,因为诊断标准的问题,死亡率的统计也差别比较大,但是,一般认为死亡率超过60%。比如美国 90 年代的统计数据是死亡率 86%(传说中的“九死一生”);即使是幸存者,也很可能合并有严重的多脏器障碍,像神经系统的功能障碍等等。比如同样是美国 90 年代的数据,20 例幸存者中,只有 3 例没有后遗症。就是说,一旦得了这个毛病,多半是要死的,即使幸存下来,对身体健康也可能造成极大的伤害。据统计,羊水栓塞是英国导致产妇死亡的第五大原因;在新加坡,30%的孕产妇死亡是因为羊水栓塞;我们国内,这个数据大约是 15%。以如此低的发病率,却可以在孕产妇死亡原因中占到如此高的位置,足见其险恶程度!

羊水栓塞除了致死率高之外,还有一个可怕的特点——发病急骤!这都已经不是“快”可以形容的了。羊水栓塞死亡的患者中,大约有 1/4 的患者在出现症状后的 1 小时之内死去,而从出现症状到死亡的间隔时间,最短的是 10 分钟。

如此凶险的一个疾病,目前我们对它却还知之甚少。究竟是什么病因,什么发病机制,发病后体内发生了怎样的病理生理改变,目前都还不是很清楚。只是猜测,可能与羊水进入母体血液后引起的过敏反应有关。正是因为对疾病的不了解,所以目前还没有有效的辅助检查方式,来帮助诊断羊水栓塞。比如,曾经有人提出,将在孕妇血液中发现羊水的有形成分作为诊断标准,但是,后来又有人发现,在正常孕妇血液中也可以查出羊水成分,因此不能将其作为诊断标准,而还是只能依赖于症状和体征的临床表现。

既然发病机制都不了解,那就很难讲如何预防了。目前只是认为像宫缩过强过紧、人工破膜、剖宫产等等这些可能是羊水栓塞的诱因。但是,发病诱因也就相当于作案动机罢了,有动机不一定就会犯罪,有诱因也不一定就会发病。而且你看,这些诱因实在是太常见了,和这么低的发病率相比一点都不匹配,所以很难讲如何预防,只能说发生了如何处理。

前面已经提到,羊水栓塞的一大特点就是发病急骤,所以,医生在处理的时候,一大要点也就是反应要快,这就是医生和死神赛跑,要尽可能快的赶在死神之前,把病人拉回来。但是,因为羊水栓塞是一种全身性的疾病,所以临床表现多种多样,等到各种典型的临床表现都出来,足够支持诊断了,那时候也已经晚了。羊水栓塞给医生反应、处理的时间很短,所以,处理羊水栓塞,应该像《笑傲江湖》中的“独孤九剑”一样,“料敌先机,后发先至”。就是说,如果出现羊水栓塞的临床迹象,就要按照羊水栓塞的处理,给予糖皮质激素抗过敏,积极抗休克,管理呼吸血压等等。

但是,小说中的“独孤九剑”,令狐冲在使用的时候,每次料敌都能料对,这很不简单;而现实当中,很多时候可能都是虚惊一场。但是,这却反映了临床处理中的一条重要原则:

对于危重症病人,需要紧急治疗,而不是急于明确病因。应该抢救在先,而不要因为做诊断检查而耽误了抢救的时机,要抓住问题的主要矛盾,努力提高抢救的成功率。

这其实跟被医院误诊为癌症的患者可以告医院吗? 中提到的优先排除原则有点类似。都是要把可能危及患者生命的重症疾病作为优先考虑的第一序列。对于抢救病人来说,提前一分钟,可能就意味着提高了一分生的可能,所以,即使诊断还不明确,治疗也可以先上,目的就是尽可能的争取时间。

类似羊水栓塞这样的危急重症,都是死神向医生宣战的撒手锏,每个专科医生脑子里都装满了死神惯用的几种撒手锏,等待死神随时过来挑战。碰上可疑症状的病人,都会在脑子里过一遍,看看符合哪种情况,首先找出针对大招的应急预案。但是,死神又是如此的狡猾,它如果总是按常理出招就好了,可是它喜欢先撒布烟幕弹,在你掉以轻心的时候出招,冷不丁发个大招,让你觉得猝不及防。

来源:http://www.zhihu.com/question/21815406

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