关于国内互联网医疗的一些想法

最近几天,和同事聊天的时候聊到网络对医疗的影响,碰巧也和几位知友讨论到这方面的东西。所以产生了一些想法,打算通过写篇专栏的形式来梳理一下思路。

我就是个普通医生,关于互联网,虽然已经上了它 15 年了,但对它其实毫无了解,我是个互联网的门外汉。不过,我倒是可以提供一点医疗角度的看法,或许可以勾出业界牛人们的灵光闪现。都说“三个臭皮匠顶个诸葛亮”,那么我就来凑一个臭皮匠的数,臭皮匠多了,自然会有一个诸葛亮出来别开生面。

先大体说说国内医疗现状。因为互联网主要是作为一种手段来解决问题的,把问题梳理清楚很重要,只有目标明确了才有机会去解决掉它们。而好的产品,都是非常漂亮的解决了某个问题的。所以,这一部分会说的比较多。

从患者角度讲,都说中国看病难看病贵,其实放眼全世界,中国看病不难也不贵。无论是从人均卫生支出还是门诊和住院病人的均次费用来看,中国人看病花的钱都不算高的。但是从就诊体验来看,病人还是觉得贵。为什么?一方面是自费比例太高。一个美国人看病花了 1000 美金,自费 5%,实际花了 50 美金,相当于 300 多块钱;一个中国人看病花 1000 人民币,自费 70%,实际花了 700 块。所以,虽然看病花的钱比人家少,但自己掏腰包的比人家多。另一方面,中国人均收入低,看病花费虽然比国外便宜,但占家庭收入的比例高,那么在消费体验上就会觉得贵。还有一个方面,中国人过惯了望闻问切之后就抓药的日子,不管你有没有读过几本书,都可以随口说点养生诀窍祖传秘方,所以,大家觉得医生的劳动不该值那么多钱。我觉得这货不值钱的时候,我花多少都嫌多!

那看病难呢?你去高收入国家瞧瞧,除了急诊,有几个可以今天想看病,马上就能约到医生的,更别说专家医生了。很多人抱怨,我凌晨来排队才挂到的专家号,结果 3 分钟就给我打发了。你看,一个专家医生,当天去排个队就能挂到号,和国外即使是普通医生预约动辄十天半个月相比,实在是再容易不过了。各种检查,国外 B 超 CT 预约时间更久,国内如果约 3 天病人可能就会跳起来了:怎么这么久!所以,国内即使是顶级的医疗资源,普通小毛病的患者也可以很容易获得,大不了排个通宵队就可以实现。但是患者的体验为什么是看病难?一方面是等待的时间,国外预约之后到时间过去看病就成了,从预约到就诊这中间的时间,你其实可以有各种安排,就算有一个月,你有其他事情做着,也不会觉得长,因为这段时间其实你没有在等待;而国内的预约很不健全,很多都是去排队挂号,排队的时间全都是等待,你排半个小时的队,感觉上像是过了半天,等待的时间在消耗你的耐心。另一方面,国内缺乏良好的基层医疗体系和转诊制度。你知道中国医生的工作负担量是多少吗?来看个表:

这是出自今年官方公布的《2013 年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》。医生日均负担门诊人次只有区区 7.3 人次,7.3 人次啊,我都想象不出来那将是怎样的一种幸福场景!但是再细看你会发现,级别越高的医院,负担的人次越多,形成一个倒金字塔。这还只是医院级别,如果再考虑中国地域间巨大差距,现实就可以浮现出来了——东部大城市的大医院,医生每天忙得没工夫吃饭上厕所,中西部农村小医院的医生,恐怕一个礼拜也没几个病人,他们白白浪费了自己的时间和技术。比如,如果一个大医院大医生一天看了 73 个病人,那么就会有 9 个小医院的小医生这一天一个病人都没看,于是就有了平均的 7.3 个病人!我有个同事被派到基层医院支援,她去的医院还是浙江省的,门诊的工作量,差不多一个礼拜和我们医院一天的相当。

所以,看似是看病难,实际是医疗资源利用不合理。如果那个医生负担分布变成一个正的金字塔,基层医院吸纳最多的病人,只有有需要的病人被转诊到更高级别的医院,医疗资源被合理分配了,那么以目前国内医生的负担量,看病肯定要方便很多。

当然,看病难还有一个原因,和看病贵一样,也是因为国内患者习惯了过去的看病方式,本来医生看看我舌头搭搭脉就开方子抓药了,现在又是排队抽血又是预约 B 超,实在是麻烦了很多。病人对于看病的预期,其实是认为看病很容易,真的就是让医生“看看”,就知道病了,然后就治疗。但实际上,医学远没有那么简单。

再从医生角度来看。中国医疗目前还是公立医院垄断,医生属于体制内,体制内的职业发展方向就是晋升职称。那么晋升职称对医生有什么好处呢?好处太大了,越高级别职称的医生,就可以占有更多的资源,这包括了病源和话语权。

因为医学的高度专业性,医疗圈子以外的病人是很难非常方便的了解一个医生水平的,而医生的职称头衔,就成了一个最简单的符号标示:职称越高,代表医生水平越高。于是,病人在找医生的时候,从找“好医生”等价为找“高职称”医生,这就方便的多了。

于是,为了获取更多病人的信任,获得更多病源,医生们就会热衷于晋升职称。但是,正如我在医生职称能在多大程度上证明医生的水平?里提到的,目前医生晋升的机制,其实是和临床水平关系不大了。本来,通过医生学术论文的发表来评估医生,理论上是说得通的。医生的学术论文,其实是写给同行看的,如果一个医生可以通过论文帮助影响更多的同行,那么他的贡献是很大的,同时也证明了他的高水平。但是,随着基础医学和临床医学分工越来越细,很多基础医学研究和临床实际应用之间产生了巨大的鸿沟,而相比临床研究,基础实验更容易发文章。中国每年的 SCI 量是很多的,但是临床研究却很少,仅占了全世界的 1.5%。这也从一个侧面反映出,国内医生发表的大量论文,其实对于提高临床水平的贡献是很小的。

因此,目前国内临床医生的职称晋升机制,一方面耗费了医生大量精力,束缚了医生临床水平的提高,另一方面又对患者选择医生造成了误导。

再说说目前的互联网医疗。这方面我是外行,就我的观察来看,现在用于医疗的互联网服务,一类是专注医生之间讨论的,比如丁香园,医生可以就自己的临床问题展开讨论。它的好处在于,本来发表学术论文是需要门槛的,而网上的讨论砍掉了这个门槛,让医生们可以自由表达,促使信息流通,是有助于医生临床水平提高的。但是,这种方式对于改善目前国内的医疗现状帮助不大。说到底,这种讨论可以看做是医生继续教育的一部分,你完全可以不参与这种讨论,而是去查阅文献或者看教科书,照样可以获得提高。同时,这里的讨论不会对职称晋升带来好处,就算你水平提高了,你在平时工作中感受不到它带来的好处,如果你职称没有升上去,你的病源和话语权是不会有改善的。

还有一类是专注医患间的,比如好大夫、春雨医生。通过这类平台,病人可以很方便的向医生咨询,医生也可以获得一部分额外的收入。它的好处在于,病人看病更方便了,一些小毛病不舒服,可能不用跑医院,网上问问或者打个电话就解决了,而且费用也在接受范围内。而对于工作之外还有余力的医生,这也不失为一种实现价值的手段。但是就我的感受,这种方式也是存在问题。比如我注册了春雨医生以后,一直还没有用过,主要是因为觉得太麻烦,需要占用太多业余时间。在知乎上回答医学问题是没有压力的,纯粹凭兴趣,一个问题拖一两个月再回答也没问题。但是春雨医生患者的咨询是付费的,其实就是我的病人了,那么他们的问题我不能拖,我得像在现实中对待病人那样及时回复。另外,知乎上科普是比较笼统的,只要我自己表达就够了,我完全可以关闭评论不做任何互动。而春雨医生是针对具体病人具体疾病的,病人咨询的时候基本都不会提供你需要的完整信息,还需要你继续询问让病人补充,那么就一定需要互动,这样也是很牵扯精力的,所以我就迟迟没有开始使用。同时,这也是我不回复私信医疗咨询的原因。这样一来,通过这种平台可以获得的咨询质量,我觉得是要有所保留的,可能更多的结果是,医生最终建议你到他的门诊去看,而你通过这个平台和医生搭上关系,到时候可以加一个号。

而这个平台上的患者一端,他们在选择医生的时候其实还是盲目的,他们依然不了解医生的实际情况,他们选择的依据,依然是医生所在医院,他的职称和头衔。另外,在平台上病人不能做检查,不能做手术,甚至连最基本的体格检查也不能做。最终,这个平台就变成了一个“方便咨询门诊”,它仅仅是让病人和医生搭上了关系,而对于患者实际医疗改善不大。

除此之外,还有一个就是对于医学知识的科普,比如百度百科,还有诸如微信服务号的各种转发。这些的好处,是可以使普通大众更容易的获得一些医学知识,缩小医患间的信息差距。但问题更大,那就是鱼龙混杂,科普中混杂大量谣言,让人无所适从。对于医学知识,相比起被谣言所骗,我宁肯你一无所知。所以,关于网络的医学科普,是亟需净化的。

再说说对于互联网的期待。

我觉得网络给我最大的吸引力,在于抹平了整个世界,砍掉了各种门槛,各种信息可以自由的流通。医疗作为一种社会稀缺资源,它最宝贵的部分就是人——医生,所以,医疗体制的良性变革,应该重视医疗服务提供者的感受,忽略医生体验的变革,注定只能是一厢情愿。而网络平台恰恰有可能很好的满足医生的需求。

就医生而言,除了可以通过网络获取相关专业知识之外,过去要获得更多资源,就不得不争取进大的医院,努力晋升职称,才可能让更多病人知道你。而网络可以打破这个限制,可能现在还没做到,但至少具备打破的实力。因为网络平台门槛低,医生也不用晋升到什么职称,就可以直接通过网络展现自己,让病人了解自己。本来要进了好医院熬到高职称才能让病人认识的医生,现在可以直接面向广大病人展示自己,所以网络有能力打破体制的限制。但是打破的形式是不是移动医疗,我觉得还不好说。主要是因为前边提的比较占用时间和精力,如果太上心了,可能会影响到平时工作,相当于把宝压到这上面,那么需要承担一定风险。如果不上心的话,是没法很好的展示自己的,打不出自己的品牌,那么效果就不明显了。

而就患者而言,本来需要花费很大精力挂号等待,才可以咨询获得的医学知识,这些是医生经过长时间学习、实践积累来的财富,现在可以通过网络获得,甚至很多是免费的——网络降低了获得专业知识的门槛。如果通过对医学常识的了解,患者了解到现代医学与过去望闻问切间的区别,从而理解各种医疗现状,可以有助于改善看病难看病贵的不良体验。

当然,期待归期待,这里面还是有很多潜在问题的。比如你想在网络上获得医生的专业知识,那么靠什么来激励医生把自己积累的财富贡献出来。如果发表学术论文,可以对同行产生影响,这种被同行的肯定本身就是一种激励;而面向外行的科普,在医生同行看来,这几乎是每个医生都能做到的,就显得不是那么珍贵了。另外,关于互联网打破体制的限制,一旦真的实现了,那么我相信,将会有新的适应互联网的体制限制出现,医生照样会以一种新的形式被划分起来,成为医生新的追逐的目标。这种现象我想应该是无法避免的,因为这涉及到一个近乎哲学问题——到底怎么才算是好医生。

所以,互联网对现有医疗的改善空间很大,但是,它绝不是解决医疗问题的终极法宝和致胜武器,用互联网解决一个问题的同时,肯定还会有新的相应的问题浮现出来,不过,这样才更有意思。

最后还是要说一句,互联网我是外行,很多想法都是基于我个人的体验,对于一些平台的批评难免有失偏颇,望海涵。

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